Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
hospitalizacja, kody, koszt, procedury medyczne, rozliczenie, sprawozdanie, warianty, wniosek, świadczenie, świadczeniobiorca, świadczeniodawca
Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia jest dokumentem, który służy do formalnego zgłoszenia prośby o przygotowanie raportu lub rozliczenia z tytułu otrzymywanych świadczeń. Wnioskodawca wskazuje w nim swoje dane, określa rodzaj świadczenia oraz przedstawia potrzebne informacje do sporządzenia sprawozdania. Procedura ta jest istotna w celu uregulowania wszelkich rozliczeń z instytucją odpowiedzialną za wypłatę świadczeń.
A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU
1. Numer wniosku
-
-
- - - -
A.2. WNIOSEK W SPRAWIE
(
2. Sprawozdania lub rozliczenia:
□ świadczenia, którego koszt przekracza dwukrotność standardowego rozliczenia świadczenia albo wartości produktu właściwego
ze względu na rozliczenie z katalogu operacji wad serca i aorty piersiowej
□ wykonania jednoczasowo więcej niż jednego wariantu świadczenia w ramach tego samego zakresu
□ wykonania jednoczasowo więcej niż jednego świadczenia w ramach różnych zakresów świadczeń
□ wykonania w ramach hospitalizacji do świadczenia dodatkowej procedury medycznej, według ICD-9, której koszt przekracza 12500 zł
□ wykonania świadczenia, które nie zostało ujęte w załącznikach 1w/1ws, a które jest świadczeniem gwarantowanym zgodnie z przepisami rozporządzenia
□ wykonania świadczeń udzielonych świadczeniobiorcy małoletniemu w ramach zakresu świadczeń dla dorosłych lub dorosłemu w ramach zakresu świadczeń
na rzecz dzieci
B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
3. Nazwa
Szpital Miejski im. Jana Pawła II
ul. Szpitalna 1
34-100 Wadowice
___
4. Nr umowy
1234567/2023
5. Zakres świadczeń
Chirurgia Ogólna . .
6. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego
1234567
C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
7. Imię 8. Nazwisko
Jan Kowalski
__
9. Typ identyfikatora (zgodnie z tabelą 7 załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ)
□ PESEL
□ PESEL - opiekuna
□ osobisty numer indentyfikacyjny
□ seria i numer dowodu osobistego
□ seria i numer paszportu
□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
□ identyfikator NN
□ identyfikator NW
10. Identyfikator 10a. Płeć (gdy typ identyfikatora 10b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora
inny niż PESEL świadczeniobiorcy) inny niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż
NN i NW)
98765432109 M 1980-01-15
D. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD10
11. Kod rozpoznania zasadniczego
K50.9
12. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego
I10
13. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego
E11.9
E.1. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIA
Strona 1 z 4
14. Kod zakresu świadczenia 15a. Kod podwariantu świadczenia
5.51 A01
15. Kod wariantu świadczenia
5.51.001 15b. Kod podwariantu świadczenia
B02
15c. Kod podwariantu świadczenia
C03
15d. Kod podwariantu świadczenia
D04
15e. Kod podwariantu świadczenia
E05
15f. Kod podwariantu świadczenia
F06
15g. Kod podwariantu świadczenia
G07
15h. Kod podwariantu świadczenia
H08
16. Data początku (RRRR-MM-DD) 17. Data końca (RRRR-MM-DD)
2024-05-01 2024-05-15
E.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE ŚWIADCZENIA, W/G MIĘDZYNARODOWEJ
KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH
18. Kod procedury medycznej 19. Kod procedury medycznej
88.56 54.21
20. Kod procedury medycznej 21. Kod procedury medycznej
33.25 99.10
22. Kod procedury medycznej 23. Kod procedury medycznej
01.23 45.67
24. Kod procedury medycznej 25. Kod procedury medycznej
78.90 12.34
F.1 DANE DOTYCZĄCE DODATKOWYCH WARIANTÓW STOSOWANYCH W RAMACH ŚWIADCZENIA (należy wypełnić, jeżeli
wnioskodawca w sekcji A.2 zaznaczył „wykonano jednoczasowo więcej niż jeden wariant świadczenia w ramach tego samego zakresu”)
F.2. WSKAZANIE WARIANTU ŚWIADCZENIA Z ZAŁACZNIKA 1w/1ws DO ZARZĄDZENIA
26. Kod wariantu świadczenia
5.51.002
27. Kod wariantu świadczenia
5.51.003
28. Kod wariantu świadczenia
5.51.004
F.3. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE ŚWIADCZENIA, W/G MIĘDZYNARODOWEJ
KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH
29. Kod procedury medycznej 30. Kod procedury medycznej
56.78 90.12
31. Kod procedury medycznej 32. Kod procedury medycznej
34.56 78.90
Podsumowując, złożenie wniosku o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia stanowi formalny krok mający na celu uregulowanie finansowych kwestii związanych z otrzymywanymi świadczeniami. Poprawne wypełnienie dokumentu jest kluczowe dla szybkiego i skutecznego rozpatrzenia prośby oraz uniknięcia nieporozumień pomiędzy stronami.