Ugoda

Rep. A nr 2023/12/345

AKT NOTARIALNY

Dnia dwudziestego piątego listopada dwa tysiące dwudziestego trzeciego roku (dnia 25.11.2023) przez Notariuszem Annę Kowalską w Kancelarii Notarialnej w Warszawie przy ul. Nowy Świat 12 stawili się:

1. Jan Nowak, syn Adama i Ewy, PESEL 12345678901, zamieszkały w Warszawie przy ul. Marszałkowska 15,

2. Maria Nowak, córka Zbigniewa i Krystyny, PESEL 98765432109, zamieszkała w Krakowie przy ul. Floriańska 23,

3. Piotr Wiśniewski, syn Henryka i Anny, PESEL 54321098765, zamieszkały w Gdańsku przy ul. Długa 44.

Tożsamość stawających i nr PESEL ustaliłam na podstawie dowodów osobistych o seriach i numerach wyżej wypisanych.

UGODA

§1

Stawający oświadczają, że przedmiotem niniejszej ugody jest zaspokojenie roszczenia Pana Jana Nowaka dotyczącego pokrycia przez Ubezpieczenia "Bezpieczny Dom" S.A. dodatkowych kosztów naprawy dachu budynku mieszkalnego, położonego w Warszawie przy ul. Polna 33, w związku z uszkodzeniem połaci dachowej na skutek zdarzenia objętego zakresem ubezpieczenia według polisy nr BD/2023/05/1234, w zamian za odstąpienie przez Jana Nowaka od dochodzenia wobec Ubezpieczenia "Bezpieczny Dom" S.A. roszczeń za odsetki z tytułu nieterminowej wypłaty odszkodowania w wysokości określonej w decyzji z dnia 15.10.2023 Nr OD/2023/10/5678.

§2

Stawający Maria Nowak i Piotr Wiśniewski oświadczają, że na podstawie udzielonego im pełnomocnictwa Rep. A 2023/10/9876 z dnia 10.10.2023, które niniejszym okazują, są oni upoważnieni do zawarcia niniejszej ugody w imieniu Ubezpieczenia "Bezpieczny Dom" S.A. na warunkach weń przewidzianych.

§3

Działający w imieniu Ubezpieczenia "Bezpieczny Dom" S.A. Maria Nowak i Piotr Wiśniewski, oraz działający we własnym imieniu Jan Nowak zgodnie ustalają wysokość odszkodowania z tytułu wskazanego w § 1. niniejszej ugody na kwotę 5000,00 zł (pięć tysięcy złotych).

§4

Działający w imieniu Ubezpieczenia "Bezpieczny Dom" S.A. Maria Nowak i Piotr Wiśniewski oświadczają, że Ubezpieczenia "Bezpieczny Dom" S.A. zobowiązuje się wypłacić Janowi Nowakowi wskazane w § 3. niniejszej ugody odszkodowanie w ciągu 14 dni od dnia jej zawarcia, na konto bankowe nr 12345678901234567890123456 w Bank PKO BP i w tym zakresie na podstawie art. 777 § 1 pkt 4 Kodeksu postępowania cywilnego poddaje się rygorowi egzekucji.

§5

Jan Nowak oświadcza, iż kwota wskazana w § 3 niniejszej ugody zaspakaja wszelkie jego roszczenia wobec Ubezpieczenia "Bezpieczny Dom" S.A. z tytułu zaistnienia zdarzenia opisanego w § 1. ugody oraz że nie będzie podnosił z tego tytuł żadnych dodatkowych roszczeń wobec Ubezpieczenia "Bezpieczny Dom" S.A.

§6

Koszt sporządzenia niniejszego aktu ponosi Ubezpieczenia "Bezpieczny Dom" S.A.

§7

Pobrałam:

a) na mocy § 5 w zw. z § 2 i 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 czerwca 2004 r. w sprawie maksymalnych stawek taksy notarialnej (Dz. U. z 2004 r. poz. 148) kwotę 150,00 zł (sto pięćdziesiąt złotych);

b) na mocy art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2004 r. poz. 546) 23% VAT w kwocie 34,50 zł (trzydzieści cztery złote pięćdziesiąt groszy).

Niniejszy akt odczytano, przyjęto i podpisano.

Jan Nowak

Maria Nowak

Piotr Wiśniewski

Anna Kowalska - Notariusz